Στο σημερινό άρθρο θα γίνει λόγος για μία νοσολογική οντότητα που αφορά μεγάλο φάσμα του γενικού πληθυσμού και αποτελεί συχνό αίτιο αναζήτησης ιατρικής βοήθειας στα τμήματα επειγόντων περιστατικών. Μιλάμε φυσικά για την φλεβική θρόμβωση και τη δυνητική επιπλοκή της που είναι η πνευμονική εμβολή.



1. Τι είναι η θρόμβωση;



Θρόμβωση είναι εκείνη η κατάσταση κατά την οποία για κάποιους λόγους σχηματίζεται μέσα στις φλέβες ένας θρόμβος, δηλαδή κατά κάποιο τρόπο ένα «κομμάτι » πηγμένου αίματος . Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να φράζει εκείνο το τμήμα του φλεβικού δικτύου, να παρακωλύεται η φυσιολογική ροή του αίματος και να εκδηλώνεται με πόνο και οίδημα (πρήξιμο) της πασχούσης περιοχής (εικόνα 1).



2.Πού μπορεί να γίνει θρόμβωση;



Θρόμβωση μπορεί να γίνει σε οποιαδήποτε φλέβα του σώματος. Οι φλέβες χωρίζονται στις επιφανειακές και σε εκείνες που είναι βαθύτερα (εν τω βάθει φλέβες). Η θρόμβωση που συμβαίνει στις βαθύτερες φλέβες είναι εκείνη που θα μας απασχολήσει διότι αυτή είναι και η επικίνδυνη. Μακράν οι συχνότερες είναι οι θρομβώσεις που συμβαίνουν στα πόδια (γάμπες, μηρούς) ή στις φλέβες της λεκάνης.



3.Τι είναι η πνευμονική εμβολή;



Ένα κομμάτι του σχηματισμένου θρόμβου μπορεί να αποσπαστεί και να κυκλοφορήσει. Στη συνέχεια μπορεί να ενσφηνωθεί σε άλλο αγγείο. Αυτή η κατάσταση ορίζεται εμβολή. Επειδή η φλεβική κυκλοφορία περνάει στη συνέχεια μέσα από τα πνευμονικά αγγεία , στο πλείστον των περιπτώσεων ο αποσπασμένος θρόμβος φράζει κάποιο κλάδο της πνευμονικής αρτηρίας. Τούτη η κατάσταση ονομάζεται πνευμονική εμβολή που μπορεί να θέσει σε άμεσο κίνδυνο την ζωή του ασθενούς (στις ΗΠΑ προκαλεί περίπου 50.000 χιλιάδες θανάτους το χρόνο).



4. Υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για τη θρομβοεμβολική νόσο;



Υφίστανται πολλοί παράγοντες κινδύνου που μπορούν να προδιαθέσουν σε φλεβική θρόμβωση. Σε ένα ποσοστό περίπου 80% των περιπτώσεων φλεβικής θρόμβωσης ανευρίσκεται τουλάχιστον ένας τέτοιος παράγων. Αυτοί είναι οι κάτωθι

1) Γενετικοί (κληρονομούμενοι) παράγοντες. Ποικίλλοι παράγοντες που συμμετέχουν στην διαδικασία της πήξης του αίματος μπορεί να διαταραχθούν λόγω γενετικών βλαβών και να προκαλέσουν μια κατάσταση υπερπηκτικότητας που οδηγεί σε θρομβώσεις. Άλλοι από αυτούς τους παράγοντες μπορεί να προκαλόυν θρομβώσεις σε ηλικίες μικρότερες των 50 ετών (έλλειμα αντιθρομβίνης ή πρωτείνης C ή S) και άλλοι σε όλα τα ηλικιακά φάσματα (όπως ο παράγων 5 Leiden). Η πιθανότητα να επισυμβεί θρόμβωση στην εφηβική ηλικία λόγω κληρονομικών παραγόντων είναι σπάνια. Επίσης θρόμβωση μπορεί να προκαλέσει η παρουσία στο αίμα υψηλότερων ποσοστών κάποιων παραγόντων πήξης (παράγων 8,9 και 11).

2) Επίκτητοι προδιαθεσικοί παράγοντες. Μια σειρά από παράγοντες ή γεγονότα κατά τη διάρκεια της ζωής μπορούν να προκαλέσουν φλεβική θρόμβωση. Οι κυριότεροι παράγοντες είναι οι κάτωθι

α) Προηγούμενη χειρουργική επέμβαση (ιδιαίτερα ορθοπεδικές και νευροχειρουργικές επεμβάσεις).

β)Παχυσαρκία

γ)Τραύμα

δ)Εγκυμοσύνη

ε)παρατεταμένος κλινοστατισμός και περιορισμός της κινητικότητας

στ)χρήση ορισμένων φαρμάκων (αντισυλληπτικά, θεραπείες ορμονικής υποκατάστασης, ταμοξιφένη)

ζ)Καρκίνος

η) Καρδιακή ανεπάρκεια

θ) υψηλά επίπεδα ομοκυστείνης ή αιματολογικές διαταραχές όπως πολυερυθραιμία ή θρομβοκυτάρρωση)

ι) νεφρολογικά προβλήματα (όπως το νεφρωσικό σύνδρομο)

κ)αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα

λ) προηγούμενο επεισόδιο εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης ή πνευμονικής εμβολής

μ) κάπνισμα και μεγάλη ηλικία πιθανόν αυξάνουν τον κίνδυνο θρομβοεμβολικής νόσου (χωρίς να είναι ξεκάθαρος ο ρόλος τους)



5. Πώς εμφανίζεται κλινικά η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση



Όταν συμβεί φλεβική θρόμβωση ο ασθενής συνήθως θα αναφέρει αρχικά έναν οξύ πόνο στο πασχον μέλος ενώ θα ακολουθήσει οίδημα , σκληρότητα, ηυξημένη θερμοκρασία και αλλαγή στο χρώμα του δέρματος (ερυθροιώδης χροιά) του πάσχοντος μέλους. Η πάσχουσα περιοχή θα είναι ευαίσθητη στην ψηλάφηση (εικόνα 1).



6. Πώς εμφανίζεται κλινικά η πνευμονική εμβολη;



Η πνευμονική εμβολή μπορεί να εμφανιστεί με δύσπνοια οξείας ενάρξεως, θωρακικό πόνο, ταχύπνοια (πολλές αναπνοές το λεπτό), ταχυκαρδία, βήχα ενώ κάποιες φορές μπορεί να συνυπάρχει αιμόπτυση καθώς επίσης και χαμηλό ή μετριο πυρετό. Κάποιες φορές η πνευμονική εμβολή μπορεί να εκδηλωθεί και ως επεισόδιο αιφνίδιας απώλειας συνείδησης. Ανάλογα με τον κλάδο (μικρός περιφερικός κλάδος ή μεγάλη μαζική εμβολή κεντρικού αγγειακού στελέχους) της πνευμονικής αρτηρίας που έχει υποστεί την εμβολή είναι και η σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων όπως και η πρόγνωση.



7. Πώς διαδιγνώσκεται η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση;



Όταν υπάρχει συμβατό ιστορικό, κλινική εικόνα και κλινικά σημεία μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε μια σειρά από διαγνωστικά μέσα για τη διάγνωση της θρομβοεμβολικής νόσου. Μια χρήσιμη αρχικά μέθοδος είναι η μέτρηση των επιπέδων των d-dimmers. Όταν είναι υψηλά τότε και η πιθανότητα για θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή μεγιστοποιείται και πρέπει να προχωρήσουμε σε περαιτέρω διαγνωστικά μέσα. Όταν πάλι είναι χαμηλά και είναι χαμηλή και η κλινική υποψία τότε μπορούμε να μην προχωρήσουμε σε περαιτέρω διερεύνηση. Η εξέταση εκλογής είναι το triplex φλεβών που μας βοηθάει τόσο στην διάγνωση της θρόμβωσης στο εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο, όσο και στην διευκρίνιση του επιπέδου και της έκτασης που έχει γίνει η θρόμβωση. Άλλες μέθοδοι επί μη διαγνωστικού triplex (εικόνες 2 και 3) και ισχυρής κλινικής υποψίας είναι η φλεβογραφία με σκιαγραφικό και η χρήση του μαγνητικού συντονισμού (πολύ σπάνια χρησιμοποιούνται).



8. Πώς διαγιγνώσκεται η πνευμονική εμβολή;



Υπάρχουν διάφορες εργαστηριακές μέθοδοι για τη διάγνωσή της όπως το σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης (εικόνα 4), η αξονική τομογραφία θώρακος με ελικοειδή τεχνική (spiral CT) (εικόνα 5), πνευμονική αγγειογραφία (σπανιότερα) (εικόνα 8).



9. Ποιά η θεραπεία της θρομβοεμβολικής νόσου;



Η θεραπεία της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής είναι περίπου η ίδια. Πρωταρχικός στόχος της αντιμετώπισης της φλεβικής θρόμβωσης είναι η πρόληψη αποφυγής της πνευμονικής εμβολής. Άλλοι στόχοι είναι η πρόληψη περαιτέρω επέκτασης του θρόμβου, η πρόληψη νέου θρομβωτικού επεισοδίου, και η πρόληψη τυχόν επιπλοκών όπως μεταφλεβιτικό σύνδρομο (καταστροφή των φλεβών και δημιουργία σημαντικής φλεβικής ανεπάρκειας) και η πνευμονική υπέρταση (για την περίπτωση της πνευμονικής εμβολής). Η κύρια θεραπευτική αγωγή είναι η αντιπηκτική αγωγή. Αλλές μέθοδοι όπως θρομβόλυση ή τοποθέτηση «ομπρέλας» στην κάτω κοίλη φλέβα για αποφυγή μεταφοράς των εμβόλων στους πνεύμονες χρησιμοποιούνται σε πολύ ειδικές περιστάσεις και δεν θα συζητηθούν στο παρόν κείμενο.



10. Τί είναι η αντιπηκτική αγωγή;



Στην ουσία με την αντιπηκτική αγωγή εμποδίζουμε την επέκταση του θρόμβου. Η αγωγή ξεκινά αρχικά με ηπαρίνη είτε ενδοφλέβια ή με υποδόριες ενέσεις ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (αγωγή που δύναται να δοθεί και εκτός νοσοκομείου). Την αρχική φάση ακολουθεί η χορήγηση από το στόμα μιας άλλης κατηγορίας αντιπηκτικών που ονομάζονται κουμαρινικά (ασενοκουμαρόλη ή βαρφαρίνη).



11. Πόσο διαρκεί η αντιπηκτική αγωγή;



Το ελάχιστο χρονικό διάστημα αγωγής είναι 3 μήνες. Εντούτοις η διάρκεια της αντιπηκτική αγωγής εξαρτάται από το αν υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες, αν υπάρχουν προηγούμενα επεισόδια θρομβώσεων, και αν υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες που θα μπορούσαν να προκαλέσουν επιπλοκή από την μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή (καθώς πάντα υφίσταται ο κίνδυνος των αιμορραγιών).

1) σε περίπτωση που υπάρχει αναστρέψιμος παράγοντας κινδύνου η αντιπητκική αγωγή δίδεται μέχρι τη στιγμή που θα πάψει να υφίσταται)

2) Ασθενείς με πρώτο επεισόδιο θρόμβωσης χωρίς εμφανείς προδιαθεσικούς παράγοντες πρέπει να λαμβάνουν αγωγή για 6 μήνες

3)Ασθενείς με προηγούμενο επεισόδιο θρόμβωσης πρέπει να λάβει αντιπηκτική αγωγή για τουλάχιστον 1 χρόνο.

4)Σε ασθενείς με 3 ή περισσότερα επεισόδια θρομβώσεων ή με παράγοντα κινδύνου που δεν είναι αναστρέψιμος και εφόσον η κλινική κατάσταση το επιτρέπει η αντιπηκτική αγωγή πρέπει να δίδεται διά βίου.



12. Τι πρέπει να γνωρίζουμε για την πρόληψη;



1) Οι ασθενείς που υφίστανται κάποια ορθοπεδική ή άλλη επέμβαση ή με νόσο που θα καθηλώσει τον ασθενή για μεγάλο διάστημα επί της κλίνης τότε πρέπει να τους χορηγείται προφυλακτικά αντιπηκτική αγωγή (ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους με υποδόριες ενέσεις). Επίσης άλλες προφυλακτικές μέθοδοι σε υψηλού κινδύνου μετεγχειρητικούς ασθενείς είναι η χρήση ειδικών ναρθήκων με αέρα που συμπίεζουν περιοδικά τα κάτω άκρα προκειμένου να διευκολύνουν την φλεβική κυκλοφορία. Σε ασθενείς μετρίου κινδύνου για θρόμβωση μπορούν να χρησιμοποιηθούν ειδικές ελαστικές καλτσες. Επίσης χρήσιμο είναι να δοθούν οδηγίες και συμβουλές για όσο το δυνατον γρηγορότερη κινητοποίηση του ασθενούς.

2) Συχνα παρατηρούνται επεισόδια θρομβώσεων μετά από πολύωρα ταξίδια με αεροπλάνο ή αυτοκίνητο. Οι ταξιδιώτες λοιπόν, ιδιαιτερα αυτοι που πιθανόν να διατρέχουν μεγαλύτερο κινδυνο πρέπει να φροντίζουν να διατηρόυν τα κάτω άκρα τους σε ένα συνεχές επίπεδο κινητικότητας (να κάνουν περιοδικά κινήσεις των κάτω άκρων, κάμψεις και εκτάσεις των πελμάτων, των γονάτων και των ισχίων, καθώς και να κάθε 2-3 ώρες να περπατάνε. Σε καποιες περιπτώσεις μπορούν να φοράνε τις ειδικές κάλτσες ενώ τέλος να φροντίζουν να έχουν καλό επίπεδο ενυδάτωσης.

Θ.Α.



Διαδικτυακοί τόποι για περισσότερες πληροφορίες

1.www.medlineplus.com

2. www.emedicine.com