Επαναστατικά βήματα στην κατεύθυνση της κατάργησης του χειρουργείου στην ...αντιμετώπιση σοβαρών καρδιακών παθήσεων έχει κάνει τα τελευταία χρόνια η επεμβατική καρδιολογία.

Σήμερα πραγματοποιείται σε συγκεκριμένες περιπτώσεις ασθενών διαδερμική διόρθωση των βαλβιδικών παθήσεων χωρίς χειρουργείο. Σε ορισμένες περιπτώσεις γίνεται διάνοιξη με μπαλόνι και σε άλλες περιπτώσεις τοποθετούνται νέες βαλβίδες στην θέση της νοσούσας παλιάς.

Σύμφωνα με τις επισημάνσεις του καθηγητή Καρδιολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών Χριστόδουλου Στεφανάδη, με αφορμή διεθνές συνέδριο επεμβατικής καρδιολογίας, οι παθήσεις των καρδιακών βαλβίδων αποτελούν σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας. Μπορούν να εκδηλωθούν είτε σε μική ηλικία (κυρίως λόγω συγγενών ανωμαλιών) είτε σε μέση ή μεγάλη ηλικία (λόγω γήρανσης) ή στα πλαίσια άλλων καρδιακών παθήσεων.

Οι δύο βαλβίδες που προσβάλλονται συχνότερα είναι η μιτροειδής και η αορτική. Η διαδερμική βαλβιδοπλαστική της μιτροειδούς αποτελεί υπό προϋποθέσεις ενδεδειγμένη μέθοδο αντιμετώπισης της στένωσης της μιτροειδούς. Κατά τη μέθοδο αυτή, λαμβάνει χώρα καθετηριασμός της καρδιάς (χωρίς δηλαδή χειρουργική τομή) και γίνεται διάνοιξη της στενωμένης βαλβίδας με διάταση ειδικού μπαλονιού (αρκετά μεγαλύτερο από το μπαλόνι που χρησιμοποιείται στην αγγειοπλαστική των στεφανιαίων). Το αποτέλεσμα είναι άμεσο και αποτυπώνεται τόσο σε ειδικές εξετάσεις, αλλά κυρίως στην υποχώρηση των συμπτωμάτων του ασθενούς. Το πλεονέκτημα είναι ότι με την συγκεκριμένη τεχνική διατηρείται ανέπαφο το μεσοκολπικό διάφραγμα, ένας σχηματισμός της καρδιάς που κατά την κλασική μέθοδο “τραυματίζεται” εκουσίως προκειμένου ο καθετήρας να φτάσει στη νοσούσα βαλβίδα. Διαδερμική βαλβιδοπλαστική επίσης μπορεί να εκτελεστεί σε περίπτωση στένωσης της πνευμονικής και της αορτικής βαλβίδας.

Μια νέα επαναστατική μέθοδος εφαρμόζεται δοκιμαστικά σε εξειδικευμένα κέντρα τα τελευταία τρία χρόνια. Κατά τη μέθοδο αυτή, που είναι επίσης μη χειρουργική, γίνεται εμφύτευση νέας βαλβίδας στη θέση της παλιάς, νοσούσας βαλβίδας! Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου βρίσκεται υπό αξιολόγηση.



Στεφανιαίας νόσος: Θεραπεία



Η στεφανιαία νόσος αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου στις δυτικές χώρες. Στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι 13.200.000 άνθρωποι πάσχουν από στεφανιαία νόσο. Απ’ αυτούς οι 6.800.000 έχουν στηθάγχη, ενώ οι λ7.800.000 έχουν υποστεί τουλάχιστον μια φορά έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Το οικονομικό κόστος αντιμετώπισης και θεραπείας της στεφανιαίας νόσου ανήλθε κατά το 2003 στις ΗΠΑ στα 133,2 δισεκατομμύρια δολάρια.

Η εισαγωγή στη καθημερινή κλινική πράξη της αγγειοπλαστικής αρχικά με μπαλόνι και αργότερα με μεταλλικά stent, αποτέλεσε αληθινή επανάσταση. Με τον τρόπο αυτό αντιμετωπιζόταν αποτελεσματικά ένας μεγάλος αριθμός ασθενών, που μάλιστα απέφευγαν έτσι την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης παράκαμψης των στεφανιαίων αρτηριών (εγχείρηση by-pass). Το 2003 πραγματοποιήθηκε στις ΗΠΑ σχεδόν διπλάσιος αριθμός αγγειοπλαστικών σε σχέση με εγχείριση by-pass (900.000 συγκριτικά με 500.000). Το σημαντικότερο όμως μειονέκτημα των κοινών stent είναι η επαναστένωση, η επανεμφάνιση δηλαδή της βλάβης των στεφανιαίων αρτηριών (δηλ. των αγγείων της καρδιάς) μετά από διάστημα ορισμένων μηνών.

Έτσι, τα τελευταία χρόνια αναπτύχθηκε η νέα γενιά των stent, αυτών που απελευθερώνουν ειδικές ουσίες οι οποίες αναστέλλουν την επαναστένωση (Drug Eluting Stents). Με τον τρόπο αυτό μειώθηκε σημαντικά το ποσοστό της επαναστένωσης. Μάλιστα, κάποιες μελέτες δείχνουν ότι σε επιλεγμένους ασθενείς με πολλαπλές στενώσεις, το αποτέλεσμα μετά από εμφύτευση των stent νέας γενιάς είναι εφάμιλλο με αυτό της χειρουργικής επέμβασης bypass.

Έτσι, πρόσφατα ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μεγάλης μελέτης ARTS, που φάνηκε ότι σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο σε πολλά αγγεία, δεν υπήρχαν διαφορές στο ποσοστό θανάτου ανάμεσα σε αυτούς που αντιμετωπίσθηκαν με stents και σε αυτούς που υποβλήθηκαν σε εγχείρηση by-pass (8% και 7,6% αντίστοιχα), 5 χρόνια μετά τη μία ή την άλλη επέμβαση.

Η περαιτέρω βελτίωση των νέας γενιάς stent τα επόμενα έτη δίνει την αισιοδοξία ότι θα αντιμετωπισθούν με παρόμοια αποτελεσματικότητα και ομάδες ασθενών υψηλού κινδύνου, όπως οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή ασθενείς με νόσο στελέχους (είναι η μεγαλύτερη και σημαντικότερη στεφανιαία αρτηρία).

Τέλος, η πιλοτική εκτέλεση αγγειοπλαστικής με τη βοήθεια ρομποτικής τεχνολογίας σε ορισμένα κέντρα του εξωτερικού αποτελεί μια πολλά υποσχόμενη μέθοδο που δίνει νέα προοπτική στο συνεχώς εξελισσόμενο αυτό πεδίο.

Ανίχνευση της ευάλωτης αθηρωματικής πλάκας

Η αθηρωματική πλάκα των στεφανιαίων αρτηριών αποτελεί το υπόστρωμα της στεφανιαίας νόσου. Παλαιότερα θεωρείτο ότι αποτελεί παθητική συσσώρευση λιπιδίων (πχ χοληστερόλη) στο αγγειακό τοίχωμα, σήμερα όμως υπάρχουν αποδείξεις ότι ο σχηματισμός της πλάκας αποτελεί ένα ενεργητικό φαινόμενο που πυροδοτείται από τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου, όπως η υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία, ο διαβήτης και το κάπνισμα, ενώ σημαντικός είναι ο ρόλος της φλεγμονής και της κληρονομικότητας. Κάποιες πλάκες όμως είναι πιο “ευάλωτες” από άλλες, δηλαδή μπορούν πιο εύκολα να ραγούν (να σπάσουν) και να θρομβωθούν, προκαλώντας έτσι οξέα στεφανιαία ή ισχαιμικά σύνδρομα, όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Η ανίχνευση και αναγνώριση τυχόν ευάλωτων πλακών δεν είναι πάντα εύκολη υπόθεση. Σε αυτή την κατεύθυνση, σημαντική είναι η συμβολή της θερμογραφίας, μιας τεχνικής που έχει αναπτυχθεί στην Α’ Καρδιολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών. Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιεί ειδικά μικροθερμόμετρα τα οποία κατέρχονται μέσα στις στεφανιαίες αρτηρίες και μετρούν τη θερμοκρασία των αθηρωματικών πλακών. Εχει πιστοποιηθεί ότι όσο υψηλότερη είναι η θερμοκρασία της πλάκας, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα ώστε να υποστεί ρήξη και να προκαλέσει καρδιακό επεισόδιο. Αν και η θερμογραφία δεν αποτελεί ακόμη διαγνωστική μέθοδο ρουτίνας, παρέχει σημαντικές προγνωστικές πληροφορίες και σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να καθοδηγήσει τις θεραπευτικές αποφάσεις.



Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια



Η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια αποτελεί μια σχετικά συχνή γενετική νόσο (περίπου 2-3 περιπτώσεις ανά 1000 άτομα) η οποία οφείλεται σε μεταλλάξεις γονιδίων που ελέγχουν το σχηματισμό συστατικών του καρδιακού μυός, με αποτέλεσμα να υπάρχει μια ανώμαλη και έκδηλη πάχυνση και υπερτροφία του μυός της καρδιάς. Εκδηλώνεται συνήθως σε μικρή ηλικία, έχει ποικίλα συμπτώματα και όχι σπάνια, προκαλεί αιφνίδιο θάνατο.

Η Επεμβατική Καρδιολογία έχει θέση στην αντιμετώπιση της νόσου αυτής. Συγκεκριμένα, έχει αναπτυχθεί εδώ και κάποια χρόνια μια μέθοδος πρόκλησης “χημικού εμφράγματος” με αιθανόλη (οινόπνευμα). Συγκεκριμένα, γίνεται καθετηριασμός της καρδιάς και εγχύεται αιθανόλη σε μια συγκεκριμένη στεφανιαία αρτηρία, προκαλώντας τη νέκρωση του τμήματος του μυοκαρδίου. Με τον τρόπο αυτό μειώνεται περιοχικά η πάχυνση του μυοκαρδίου, κάτι που σε ορισμένες περιπτώσεις οδηγεί σε εντυπωσιακή υποχώρηση των συμπτωμάτων, όπως της δύσπνοιας, και σε βελτίωση της ικανότητας προς σωματική άσκηση.



Συγγενείς καρδιοπάθειες



Οι συγγενείς καρδιοπάθειες αποτελούν διαταραχές στην ανάπτυξη της καρδιάς κατά την εμβρυική περίοδο της ζωής. Υπολογίζεται ότι στις ΗΠΑ 785.000 ενήλικες πάσχουν από κάποια συγγενή καρδιοπάθεια, απλή ή σύμπλοκη. Ορισμένες από αυτές μπορούν να αντιμετωπισθούν με ιδιαίτερη επιτυχία με τη βοήθεια της Επεμβατικής Καρδιολογίας.

Η μεσοκολπική επικοινωνία και το ανοικτό ωοειδές τρήμα αποτελούν συχνές συγγενείς καρδιοπάθειες, όπου υπάρχει επικοινωνία (οπή) μεταξύ των δύο κόλπων της καρδιάς, που φυσιολογικά δεν επικοινωνούν. Η μεσοκολπική επικοινωνία, ανάλογα με τη βαρύτητα, ενδέχεται να μην παρουσιάζει συμπτώματα, ενδέχεται όμως σε ορισμένες περιπτώσεις να προκαλέσει σημαντική καρδιακή δυσλειτουργία. Το ανοικτό ωοειδές τρήμα αποτελεί συχνή πάθηση και μπορεί να ευθύνεται για ανεξήγητα, κατά τα άλλα εγκεφαλικά επεισόδια σε νεαρούς ενήλικες.

Η σύγχρονη Καρδιολογία έχει σήμερα τη δυνατότητα διαδερμικής (μη χειρουργικής) σύγκλισης των ανωμαλιών αυτών, με τη βοήθεια ειδικών συσκευών με μορφή “ομπρέλας” που τοποθετούνται στο έλλειμμα και στη συνέχεια φουσκώνουν. Οι μέθοδοι αυτοί εφαρμόζονται ακόμη και σε μικρά παιδιά. Η συχνότερα χρησιμοποιούμενη είναι η συσκευή Amplatzer, με επιτυχή σύγκλιση >90%. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον αποτελεί η παρατήρηση ότι συχνά άτομα με έντονες ημικρανίες παρουσιάζουν ανοικτό ωοειδές τρήμα, και κυρίως ότι η διαδερμική σύγκλιση του ελλείμματος συνοδεύεται από υποχώρηση των κρίσεων ημικρανίας.



Καρδιακή ανεπάρκεια



Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί μάστιγα για τις σύγχρονες δυτικές κοινωνίες. Στις ΗΠΑ περίπου 5.000.000 ασθενείς έχουν διαγνωσμένη καρδιακή ανεπάρκεια, ενώ ετησίως περίπου 1.000.000 εισαγωγές σε νοσοκομεία οφείλονται στο νόσημα αυτό. Τα τελευταία έτη αναπτύσσονται μέθοδοι “αναγέννησης” του καρδιακού μυός, μέσω εμφύτευσης πολυδύναμων αρχέγονων κυττάρων. Αυτά είναι μη διαφοροποιημένα κύτταρα, “ανειδίκευτα” δηλαδή κύτταρα, τα οποία έχουν τη δυνατότητα “μετεξέλιξης” σε κύτταρα διαφόρων τύπων, ανάλογα με το περιβάλλον στο οποίο θα βρεθούν. Τα κύτταρα αυτά λαμβάνονται συνήθως από το μυελό των οστών και εκχύονται με ειδική τεχνική στην καρδιά, όπου στη συνέχεια μπορούν να εξελιχθούν σε μυοκαρδιακά κύτταρα. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να αυξηθεί η συσταλτικότητα της καρδιάς, η ισχύς της δηλαδή ως αντλία, και να βελτιωθούν έτσι τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας.